I. Khái niệm & phân loại rò tiêu hoá

Định nghĩa

Rò là sự thông bất thường giữa ống tiêu hoá với: da (rò ngoài) hoặc tạng khác (rò trong).

Nguyên nhân thường gặp: Sau phẫu thuật, viêm, hoại tử, nhiễm trùng.

Hậu quả sớm:

• Mất dịch
• Mất điện giải
• Mất protein → suy dinh dưỡng nhanh

Phân loại rò tiêu hóa

Theo vị trí: dạ dày – ruột non – ruột già

Theo lưu lượng:

Thấp	Trung bình	Cao
< 200 mL/ngày	200–500 mL/ngày	> 500 mL/ngày
Rò ruột già Rò đoạn thấp của ruột non		Rò tá tràng Rò hỗng tràng gần
Mất dịch và điện giải không nhiều Nguy cơ suy dinh dưỡng thấp hơn so với rò lưu lượng cao	Mất dịch và chất dinh dưỡng ở mức đáng kể Dễ dẫn đến mất cân bằng nước – điện giải nếu không theo dõi sát	Mất nhiều: Nước Điện giải Protein Nguy cơ: Suy dinh dưỡng nặng Nhiễm trùng Chậm liền rò

II. Đánh giá dinh dưỡng BN rò tiêu hóa

Trong thực hành lâm sàng, khi tiếp cận một bệnh nhân có rò tiêu hoá, một trong những yếu tố quan trọng nhất cần đánh giá sớm là lưu lượng rò, bởi vì lưu lượng rò có ý nghĩa quyết định đến chiến lược điều trị nói chung và chiến lược dinh dưỡng nói riêng.

1. Xác định vị trí rò:

• Dạ dày – tá tràng
• Ruột non
• Ruột già

2. Đánh giá lưu lượng rò (rất quan trọng):

• Thấp: < 200 mL/ngày
• Trung bình: 200–500 mL/ngày
• Cao: > 500 mL/ngày

3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng:

• Cân nặng, sụt cân
• Tình trạng mất nước
• Điện giải
• Dấu hiệu suy dinh dưỡng

III. Mục tiêu điều trị dinh dưỡng

MỤC TIÊU 1: ĐẢM BẢO ĐỦ NĂNG LƯỢNG CHO NHU CẦU CHUYỂN HOÁ VÀ HỒI PHỤC

Bệnh nhân rò tiêu hoá thường rơi vào trạng thái tăng dị hoá, do tác động của:

• stress chuyển hoá sau phẫu thuật,
• tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng,
• mất năng lượng đáng kể qua dịch rò tiêu hoá.

Khi năng lượng cung cấp không đủ, cơ thể buộc phải huy động các nguồn dự trữ nội sinh, đặc biệt là protein cấu trúc từ cơ và mô, dẫn đến:

• mất khối cơ,
• suy dinh dưỡng tiến triển,
• chậm quá trình liền rò.

Trong điều trị dinh dưỡng, cần:

• cung cấp năng lượng ít nhất bằng nhu cầu khuyến nghị theo tuổi,
• trong nhiều trường hợp, phải tăng năng lượng cao hơn mức bình thường, tuỳ theo mức độ rò, tình trạng dị hoá và bệnh lý kèm theo.

Năng lượng là nền tảng của mọi can thiệp dinh dưỡng. Nếu thiếu năng lượng, các biện pháp tăng protein hay bổ sung vi chất sẽ không đạt hiệu quả mong muốn.

---

MỤC TIÊU 2: CUNG CẤP ĐỦ PROTEIN ĐỂ LIỀN RÒ VÀ TÁI TẠO MÔ

Protein đóng vai trò trung tâm trong quá trình hồi phục mô và liền rò. Protein cần thiết cho:

• tổng hợp collagen
• tái tạo niêm mạc ruột
• duy trì đáp ứng miễn dịch

Trong rò tiêu hoá, nhu cầu protein tăng lên do:

• mất protein trực tiếp qua dịch rò,
• tăng dị hoá và tăng nhu cầu protein nội sinh.

Trong chiến lược điều trị dinh dưỡng: protein luôn phải được ưu tiên hàng đầu, nhu cầu protein cao hơn so với trẻ khoẻ mạnh cùng tuổi. Đây là mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị dinh dưỡng rò tiêu hoá, vì thiếu protein sẽ làm thất bại quá trình liền rò ngay cả khi năng lượng được cung cấp đầy đủ.

---

MỤC TIÊU 3: BÙ VÀ DUY TRÌ CÂN BẰNG NƯỚC – ĐIỆN GIẢI

Dịch rò tiêu hoá không chỉ là nước mà còn chứa nhiều điện giải quan trọng như:

• natri
• kali
• clo
• bicarbonate

Hậu quả của việc mất dịch rò kéo dài bao gồm:

• mất nước
• rối loạn điện giải
• rối loạn thăng bằng toan – kiềm

Điều trị dinh dưỡng cần song song với:

• đảm bảo thể tích dịch phù hợp
• duy trì điện giải ổn định

Lượng dịch và điện giải đưa vào phải được điều chỉnh dựa trên:

• lưu lượng rò
• vị trí rò trên ống tiêu hoá

Mất cân bằng nước – điện giải có thể dẫn đến thất bại điều trị, ngay cả khi bệnh nhân được nuôi dưỡng đầy đủ về năng lượng và protein.

---

MỤC TIÊU 4: GIẢM LƯU LƯỢNG RÒ HOẶC KHÔNG LÀM TĂNG LƯU LƯỢNG RÒ

Một chiến lược dinh dưỡng được xem là phù hợp khi:

• không kích thích tăng tiết tiêu hoá quá mức
• không làm tăng nhu động ruột một cách bất lợi

Cần lựa chọn:

• đường nuôi dưỡng phù hợp (nuôi dưỡng qua ruột hay nuôi dưỡng tĩnh mạch),
• tốc độ nuôi dưỡng và dạng công thức thích hợp.

Lưu lượng rò phải được theo dõi chặt chẽ: trước và sau mỗi lần thay đổi chế độ nuôi dưỡng.

Giảm hoặc không làm tăng lưu lượng rò chính là tạo điều kiện thuận lợi cho rò liền.

---

MỤC TIÊU 5: DUY TRÌ CHỨC NĂNG VÀ TÍNH TOÀN VẸN CỦA ĐƯỜNG RUỘT (NẾU CÓ THỂ)

Không sử dụng đường ruột kéo dài sẽ dẫn đến:

• teo niêm mạc ruột
• tăng nguy cơ nhiễm trùng
• tăng hiện tượng chuyển vị vi khuẩn qua thành ruột

Khi điều kiện lâm sàng cho phép, cần:

• ưu tiên nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá,
• kể cả với lượng rất nhỏ (nuôi dưỡng kích thích – trophic feeding).

Đường ruột cần được “nuôi” để duy trì khả năng hồi phục và thích nghi.

---

MỤC TIÊU 6: BỔ SUNG ĐẦY ĐỦ VI CHẤT CẦN CHO QUÁ TRÌNH LÀNH RÒ

Một số vi chất có vai trò trong quá trình liền rò, bao gồm:

• kẽm: tham gia tổng hợp mô và đáp ứng miễn dịch
• vitamin A: cần cho biệt hoá biểu mô
• vitamin C: tham gia tổng hợp collagen

Trong rò tiêu hoá, đặc biệt là rò kéo dài, cần:

• phòng ngừa và phát hiện sớm tình trạng thiếu vi chất,
• bổ sung vi chất một cách chủ động.

Thiếu vi chất là nguyên nhân thường bị bỏ sót, nhưng có thể là yếu tố quyết định khiến rò khó liền.

---

MỤC TIÊU 7: CHUẨN BỊ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG TỐI ƯU CHO PHẪU THUẬT (NẾU CẦN)

Không phải tất cả các rò tiêu hoá đều có khả năng tự liền. Nhiều trường hợp cần:

• phẫu thuật trì hoãn,
• can thiệp ngoại khoa sau khi tình trạng toàn thân được cải thiện.

Dinh dưỡng tốt trước mổ giúp:

• giảm biến chứng sau phẫu thuật,
• tăng tỷ lệ thành công của can thiệp ngoại khoa.

IV. CHỌN ĐƯỜNG NUÔI DƯỠNG TRONG RÒ TIÊU HOÁ

4.1. Nuôi dưỡng tĩnh mạch (Parenteral Nutrition – PN)

Nuôi dưỡng tĩnh mạch đóng vai trò quan trọng trong điều trị rò tiêu hoá, đặc biệt trong những trường hợp không thể hoặc chưa thể sử dụng đường tiêu hoá. PN giúp đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng cơ bản, đồng thời hạn chế kích thích ống tiêu hoá, qua đó tạo điều kiện thuận lợi cho rò liền.

4.1.1. Chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch

Nuôi dưỡng tĩnh mạch được chỉ định trong các trường hợp sau:

• Rò lưu lượng cao, khi lượng dịch mất qua rò lớn, nguy cơ suy dinh dưỡng và rối loạn điện giải cao.
• Không dung nạp đường ruột, bao gồm các trường hợp nuôi dưỡng qua ruột gây tăng lưu lượng rò, chướng bụng hoặc tiêu chảy nặng.
• Rò ở vị trí gần, đặc biệt là rò dạ dày hoặc tá tràng, nơi việc nuôi dưỡng qua ruột dễ kích thích tiết dịch tiêu hoá và làm tăng lưu lượng rò.

Trong các tình huống này, PN thường là lựa chọn cần thiết, đặc biệt ở giai đoạn đầu của quá trình điều trị.

4.1.2. Mục tiêu của nuôi dưỡng tĩnh mạch

Mục tiêu chính của nuôi dưỡng tĩnh mạch bao gồm:

• Đảm bảo đầy đủ nhu cầu dinh dưỡng, bao gồm:
  • năng lượng,
  • protein,
  • điện giải,
  • vi chất.
• Giảm kích thích tiêu hoá, giúp hạn chế tiết dịch và giảm lưu lượng rò.
• Tạo điều kiện cho rò liền, thông qua việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng toàn thân và giảm stress lên đường tiêu hoá.

Nuôi dưỡng tĩnh mạch không chỉ mang tính chất “nuôi sống” bệnh nhân mà còn là biện pháp hỗ trợ tích cực cho quá trình liền rò và chuẩn bị cho các can thiệp tiếp theo nếu cần.

---

4.2. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá (Enteral Nutrition – EN)

4.2.1. Nguyên tắc hiện đại trong nuôi dưỡng rò tiêu hoá

Trong thực hành hiện đại, một nguyên tắc quan trọng được nhấn mạnh là:

👉 Ưu tiên nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá nếu còn đoạn ruột hoạt động và có thể sử dụng an toàn.

Nuôi dưỡng qua ruột giúp duy trì chức năng sinh lý của ống tiêu hoá và mang lại nhiều lợi ích lâu dài so với nuôi dưỡng tĩnh mạch đơn thuần.

4.2.2. Điều kiện để thực hiện nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá chỉ nên được áp dụng khi đáp ứng đầy đủ các điều kiện sau:

• Không có tắc ruột.
• Không có viêm phúc mạc chưa được kiểm soát.
• Đường tiêu hoá có thể được sử dụng thông qua:
  • ăn đường miệng, hoặc
  • đặt sonde nuôi dưỡng sau vị trí rò, nhằm tránh làm tăng lưu lượng rò.

Việc lựa chọn vị trí đặt sonde có ý nghĩa quan trọng trong việc hạn chế kích thích rò và cải thiện hiệu quả nuôi dưỡng.

---

4.2.3. Lợi ích của nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá mang lại nhiều lợi ích sinh lý và lâm sàng:

• Duy trì tính toàn vẹn của niêm mạc ruột, hạn chế teo niêm mạc.
• Giảm nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng liên quan đến catheter tĩnh mạch.
• Hỗ trợ chức năng miễn dịch và thích nghi của ruột.

Do đó, khi có thể thực hiện an toàn, EN luôn được ưu tiên hơn PN.

---

4.2.4. Cách triển khai nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá

Khi bắt đầu nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá, cần tuân thủ các nguyên tắc sau:

• Bắt đầu với liều thấp, nhằm đánh giá khả năng dung nạp.
• Tăng dần liều nuôi dưỡng theo đáp ứng lâm sàng.
• Theo dõi chặt chẽ:
  • lưu lượng rò,
  • khả năng dung nạp,
  • các dấu hiệu như tiêu chảy, chướng bụng.

👉 Nếu nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá làm tăng rõ lưu lượng rò, cần:

• điều chỉnh tốc độ hoặc công thức nuôi dưỡng,
• hoặc tạm ngưng EN và chuyển sang hoặc tăng cường PN.

V. THÀNH PHẦN DINH DƯỠNG TRONG RÒ TIÊU HOÁ

Trong rò tiêu hoá, không chỉ là nuôi đủ hay không đủ, mà là nuôi cái gì, nuôi như thế nào, vì mỗi thành phần dinh dưỡng đều có thể ảnh hưởng đến lưu lượng rò và khả năng liền rò.

Năng lượng

Bệnh nhân rò tiêu hoá thường rơi vào tình trạng tăng dị hoá, đặc biệt trong các bối cảnh:

• sau phẫu thuật,
• có nhiễm trùng,
• có phản ứng viêm kéo dài.

“Bệnh nhân rò tiêu hoá thường rơi vào tình trạng tăng dị hoá, nhất là khi có nhiễm trùng hoặc sau phẫu thuật.”

Các nguyên nhân chính dẫn đến tăng nhu cầu năng lượng bao gồm:

• stress chuyển hoá,
• nhiễm trùng,
• mất năng lượng qua dịch rò tiêu hoá.

Khi cung cấp năng lượng không đầy đủ, cơ thể buộc phải:

• huy động protein nội sinh làm nguồn năng lượng,
• dẫn đến mất khối cơ,
• và làm chậm quá trình liền rò.

Trong chiến lược nuôi dưỡng:

• cần đảm bảo năng lượng ít nhất bằng hoặc cao hơn nhu cầu bình thường theo tuổi,
• mức cung cấp năng lượng phải được điều chỉnh theo mức độ rò và tình trạng bệnh lý kèm theo.

Năng lượng là yếu tố nền tảng; thiếu năng lượng sẽ làm giảm hiệu quả của tất cả các can thiệp dinh dưỡng khác.

PROTEIN

Protein cần thiết cho:

• tổng hợp collagen,
• tái tạo mô,
• lành vết thương,
• duy trì đáp ứng miễn dịch.

Trong rò tiêu hoá, protein:

• bị mất trực tiếp qua dịch rò,
• đồng thời bị sử dụng nhiều hơn do tình trạng tăng dị hoá.

Trong thực hành:

• protein luôn phải được ưu tiên trong khẩu phần,
• nhu cầu protein cần cao hơn mức bình thường so với trẻ khoẻ mạnh cùng tuổi.

DỊCH VÀ ĐIỆN GIẢI

Dịch rò tiêu hoá không đơn thuần là nước mà còn chứa nhiều điện giải quan trọng.

Tuỳ theo vị trí rò, dịch rò có thể chứa:

• natri,
• kali,
• clor,
• bicarbonate.

Hậu quả của mất dịch rò kéo dài bao gồm:

• mất nước,
• rối loạn điện giải,
• rối loạn thăng bằng toan–kiềm.

CARBOHYDRATE

Carbohydrate là nguồn năng lượng chính trong khẩu phần, tuy nhiên cũng là thành phần dễ gây vấn đề nếu sử dụng không hợp lý.

Sử dụng quá nhiều carbohydrate có thể dẫn đến:

• tăng áp lực thẩm thấu,
• tăng tiết dịch ruột,
• làm tăng lưu lượng rò.

LIPID

Lipid là nguồn năng lượng đậm đặc, có vai trò quan trọng trong chiến lược nuôi dưỡng rò tiêu hoá.

Lợi ích của lipid:

• cung cấp nhiều năng lượng trong thể tích nhỏ,
• giảm áp lực thẩm thấu so với carbohydrate,
• giúp cải thiện tổng năng lượng khẩu phần.

Tuy nhiên, cần theo dõi dung nạp, nhất là khi rò liên quan đến ruột non.”

Một số bệnh nhân có thể:

• kém hấp thu mỡ,
• xuất hiện tiêu chảy khi sử dụng lượng lipid cao.

Do đó, cần theo dõi chặt chẽ khả năng dung nạp lipid và điều chỉnh phù hợp.

VI CHẤT

Trong thực hành lâm sàng, có những trường hợp bệnh nhân được nuôi đủ năng lượng và protein nhưng rò vẫn không liền, nguyên nhân có thể do thiếu vi chất. Các vi chất đặc biệt quan trọng bao gồm:

• kẽm,
• vitamin A,
• vitamin C.

Các vi chất này tham gia vào:

• quá trình biệt hoá tế bào,
• tổng hợp collagen,
• duy trì chức năng miễn dịch.

Thiếu vi chất là nguyên nhân thường bị bỏ sót, nhưng có thể là yếu tố quyết định làm rò khó liền.

VI. THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG DINH DƯỠNG

THEO DÕI LƯU LƯỢNG RÒ

“Trong tất cả các chỉ số theo dõi, lưu lượng rò là chỉ số quan trọng nhất.”

1. Nội dung theo dõi

Theo dõi lưu lượng rò cần được thực hiện hằng ngày, bao gồm:

• đo lượng dịch rò trong 24 giờ,
• ghi nhận một cách nhất quán và chính xác.

Lưu lượng rò cần được:

• so sánh trước và sau mỗi lần thay đổi chế độ nuôi dưỡng,
• đánh giá trong mối liên quan với đường nuôi dưỡng và thành phần dinh dưỡng.

“Nếu sau khi thay đổi chiến lược nuôi dưỡng mà lưu lượng rò tăng lên, thì phải đặt câu hỏi là chiến lược đó có phù hợp hay không.”

2. Mục tiêu theo dõi

Mục tiêu của theo dõi lưu lượng rò là:

• lưu lượng rò giảm dần theo thời gian,
• hoặc ít nhất không tăng thêm so với ban đầu.

Lưu lượng rò tăng là dấu hiệu cảnh báo sớm cho thấy chiến lược nuôi dưỡng cần được xem xét và điều chỉnh.

THEO DÕI TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG TOÀN THÂN

“Đáp ứng dinh dưỡng không chỉ thể hiện qua rò, mà còn thể hiện qua tình trạng toàn thân của bệnh nhân.”

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng toàn thân bao gồm:

• cân nặng:
  • không tiếp tục sụt cân,
  • lý tưởng nhất là cải thiện dần theo thời gian;
• dấu hiệu suy dinh dưỡng:
  • gầy mòn,
  • phù do thiếu protein.

“Một bệnh nhân rò mà tiếp tục sụt cân thì chắc chắn chiến lược nuôi dưỡng chưa đạt.”

Theo dõi cân nặng và biểu hiện lâm sàng giúp đánh giá hiệu quả thực sự của chế độ nuôi dưỡng, vượt ra ngoài các chỉ số xét nghiệm đơn thuần.

THEO DÕI DUNG NẠP NUÔI DƯỠNG

“Dung nạp nuôi dưỡng là yếu tố rất quan trọng, đặc biệt khi nuôi dưỡng qua ruột.”

1. Khi nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá (EN)

Cần theo dõi sát các dấu hiệu dung nạp, bao gồm:

• đau bụng,
• chướng bụng,
• tiêu chảy,
• thay đổi lưu lượng rò.

“Nếu bệnh nhân không dung nạp, cần giảm tốc độ hoặc điều chỉnh lại cách nuôi.”

Dung nạp kém là dấu hiệu cho thấy đường nuôi dưỡng hoặc cách nuôi dưỡng chưa phù hợp và cần được điều chỉnh kịp thời.

2. Khi nuôi dưỡng tĩnh mạch (PN)

Đối với nuôi dưỡng tĩnh mạch, cần theo dõi:

• đường huyết,
• dấu hiệu nhiễm trùng liên quan catheter,
• rối loạn điện giải.

“PN giúp đảm bảo dinh dưỡng nhưng cũng tiềm ẩn nhiều biến chứng, nên không được chủ quan.”

Việc theo dõi chặt chẽ giúp phát hiện sớm biến chứng và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

THEO DÕI ĐIỆN GIẢI ĐỒ

“Rò tiêu hoá là bệnh lý mất dịch và điện giải, nên theo dõi điện giải là bắt buộc.”

Các thông số cần theo dõi bao gồm:

• natri,
• kali,
• clor,
• tình trạng thăng bằng toan–kiềm.

Rối loạn điện giải có thể làm che lấp hiệu quả của điều trị dinh dưỡng nếu không được phát hiện và điều chỉnh kịp thời.

THEO DÕI DẤU HIỆU LIỀN RÒ

“Cuối cùng, điều mà chúng ta quan tâm nhất vẫn là rò có xu hướng liền hay không.”

Các dấu hiệu cho thấy đáp ứng điều trị tốt bao gồm:

• lưu lượng rò giảm,
• thời gian giữa các lần thay băng kéo dài,
• tình trạng viêm và nhiễm trùng cải thiện,
• bệnh nhân khoẻ hơn, dung nạp ăn uống hoặc nuôi dưỡng tốt hơn.

“Nếu sau một thời gian nuôi dưỡng tối ưu mà rò không cải thiện, cần nghĩ đến các yếu tố khác hoặc chỉ định phẫu thuật.”

---

Bài viết được viết ngày 24/12/2025.
BS. Nguyễn Chơn Minh Hiếu

Xem thêm bài viết về các bệnh lý khác: BỆNH LÝ KHÁC
Xem thêm tại page Dinh Dưỡng Trẻ Em