(Viết ngày 08/09/2022)

Hôm nay gặp một em bé nghi ngờ hội chứng Digeorge mà không biết bệnh này là bệnh gì nên đọc bài sương sương rồi tóm tắt lại bằng tiếng Việt để mai lên bệnh viện đọc lại cho lẹ nha. Thấy có vẻ nguồn đọc không mới lắm (mình đọc trong uptodate thôi à), khi nào đọc được thêm nguồn khác thì mình bổ sung thêm nha.

1. Triệu chứng lâm sàng

Hội chứng Digeorge bao gồm 3 đặc điểm lâm sàng chính:

• Bất thường đại động mạch (conotruncal cardiac anomalies)
• Giảm sản tuyến ức
• Hạ Calci máu

Tuy nhiên, kiểu hình khá dao động, có thể có sự khác nhau rõ rệt giữa các cá thể mắc bệnh. Khác nhau về việc có hay không có một đặc điểm lâm sàng, cũng như khác nhau về độ nặng của cùng một đặc điểm.

Đối với trẻ lớn mắc hội chứng Digeorge, thường được phát hiện bằng khiếm khuyết tim bẩm sinh hoặc bất thường sọ mặt, hoặc có thể kết quả học tập kém, hoặc từ các đợt nhiễm trùng tái phát, bệnh lý tự miễn.

Mắt xa nhau

Khe mí mắt xếch ngược lên

Đầu mũi giống trái banh (Bulbous nose tip)

Cằm lẹm – Hàm dưới nhỏ

Nhân trung ngắn + Đầu mũi to

Dị tật tim

Bất thường đại động mạch (gốc ĐM chủ và ĐM phổi) thường xảy ra trên khoảng 80% bệnh nhân mắc hội chứng Digeorge. Các dị tật tim sau đây chiếm 2/3 các dị tật tim trên BN có hội chứng Digeorge:

• Gián đoạn cung ĐM chủ (Interrupted aortic arch)
• Thân chung động mạch (Truncus arteriosus)
• Tứ chứng Fallot (Tetralogy of Fallot)
• Khiếm khuyết vách liên nhĩ – liên thất (ASDs hoặc VSDs)
• Vascular rings

3 dị tật tim đầu tiên thường gây tim bẩm sinh tím ở trẻ sơ sinh. Trẻ có gián đoạn cung ĐM chủ thường có biểu hiện tím phân biệt (hồng ở thân trên, tím ở thân dưới). ASD-VSD (thông liên nhĩ – thông liên thất) thường không có triệu chứng, nhưng cũng có thể có suy tim, chậm phát triển, biểu hiện hô hấp. Biểu hiện lâm sàng của vascular rings tùy mức độ đè ép của thực quản và khí quản, nó có thể gây tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng, gây các vấn đề cho ăn. Đối với trẻ có vascular rings không hoàn toàn có thể không có triệu chứng.

Hạ Calci máu

Hạ Calci máu do kém phát triển tuyến cận giáp – một biểu hiện lâm sàng có thể đe dọa tính mạng trong hội chứng Digeorge. Nó biểu hiện ở 60% các trẻ có hội chứng Digeorge lúc mới sinh với các biểu hiện: jitteriness, cơn tetany, co giật, với hạ Calci huyết thanh, tăng Phospho huyết thanh, nồng độ hormone cận giáp rất thấp.

Giảm sản – Bất sản tuyến ức

Các bệnh nhân mắc hội chứng Digeorge hoàn toàn thường không có tuyến ức. Ở trẻ mắc hội chứng Digeorge một phần, thường vẫn còn bóng tuyến ức, nhưng thường giảm sản. Tuy nhiên, vẫn còn thiếu dữ liệu nghiên cứu về định nghĩa như thế nào là giảm sản tuyến ức ở trẻ em

Suy giảm miễn dịch

Suy giảm miễn dịch rất thường gặp ở trẻ có hội chứng Digeorge. Nó có thể biểu hiện bằng các đợt nhiễm trùng hô hấp tái phát (Hội chứng Digeorge một phần) cho đến SCID – Suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (Hội chứng Digeorge toàn phần). Độ nặng của suy giảm miễn dịch tùy thuộc độ giảm sản của tuyến ức.

Hội chứng Digeorge toàn phần

Hội chứng Digeorge toàn phần là một dạng SCID, chiếm dưới 1% bệnh nhân có 22qDS. Thường không có tuyến ức, số lượng tế bào T nhỏ hơn 3 độ lệch chuẩn (<-3SD) dưới mức bình thường theo tuổi (thường dưới 50 naïve CD3+ T cells/mm3). Ở BN có hội chứng Digeorge toàn phần, có 52% được xác định là mất đoạn 22q11.2, 48% còn lại chưa xác định bất thường NST.

hội chứng Digeorge toàn phần có thể được tầm soát ở trẻ nhũ nhi bằng sàng lọc SCID sơ sinh – bằng cách dùng TRECS (an assay for T cell receptor excision circles) – một dấu ấn sinh học dựa trên con đường phát triển của tế bào T.

Trường hợp trẻ không làm được sàng lọc sơ sinh, hội chứng Digeorge toàn phần có thể phát hiện qua các đợt nhiễm trùng nặng tái phát, tiêu chảy kéo dài, chậm phát triển. Dạng hội chứng Digeorge này thường gây tử vong nếu không được phát hiện kịp thời ngay sau sinh và điều trị bằng cách ghép tuyến ức hoặc ghép tủy.

Hội chứng Digeorge toàn phần “không điển hình”

Có một nhóm nhỏ trẻ phát hiện SCID qua sàng lọc sơ sinh, biểu hiện giảm tế bào T nặng, nhưng lại có một nhóm quần thế tế bào T đơn bội được phát hiện trong máu ngoại vi, với số lượng tế bào T cao hơn so với bệnh nhân có hội chứng Digeorge toàn phần “điển hình”, mặc dù vẫn không có tuyến ức, vẫn có bệnh lý hạch và viêm da dạng chàm.

Trẻ có hội chứng Digeorge toàn phần “không điển hình” có thể biểu hiện ban đỏ, nhân rộng dòng tế bào T đơn bội, bệnh lý hạch, tăng IgE, thường được phân loại dưới tên hội chứng Omenn

Hội chứng Digeorge một phần

Có 75% trẻ suy tuyến ức bị suy giảm miễn dịch ở một mức độ nào đó. Sàng lọc SCID sơ sinh có thế giúp phát hiện trẻ có hội chứg Digeorge kèm giảm sản xuất tế bào T, tuy nhiên tỉ lệ các ca bệnh còn phụ thuộc điểm cut-off trên sàng lọc bằng TREC của từng địa phương. Chức năng tế bào T cũng có thể bất thường mặc dù số lượng giảm không nặng lắm.

Hầu hết trẻ có hội chứng Digeorge một phần không trải qua các đợt nhiễm trùng đe dọa tính mạng, hoặc nhiễm trùng cơ hội. Tuy nhiên, có nhiều trẻ biểu hiện nhiễm trùng hô hấp tái phát. Ngoài ra, về miễn dịch dịch thể có thể biểu hiện bằng giảm IgA hoặc giảm kháng thể (ví dụ giảm kháng thể Polysaccharide)

Bất thường sọ mặt

Các bất thường sọ mặt bao gồm:

• Tai nằm thấp và xoay ra sau
• ocular hypertelorism (mắt lồi?)
• bulbous nasal tip

Tuy nhiên, những bất thường khuôn mặt này không đặc hiệu cho hội chứng Digeorge (nghĩa là có thể gặp trong những bệnh khác), nó có thể gặp trong các bệnh liên quan tới 22qDS khác, ví dụ như hội chứng velocardiofacial, hội chứng Opitz G/BBB, hội chứng sọ mặt Cayler. Ví dụ bất thường hình dáng mũi gặp trong các trẻ bị mất đoạn 22q11.2. Các bất thường sọ mặt thường mờ nhạt dần khi trẻ lớn hơn.

Bất thường khẩu cái

Trẻ mắc hội chứng Digeorge có thể kèm theo bất thường vòm khẩu cái, thanh khí quản và mắc các rối loạn ăn uống. Bất thường khẩu cái có thể gặp như sứt môi, hở hàm. Dẫn tới biểu hiện nói giọng mũi và hay bị trào ngược qua mũi

2. Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

• Giảm số lượng tế bào T CD3+ (<500/mm3 ở người lớn) +   2/3 tiêu chuẩn[1]:
  • Bất thường đại động mạch
    • Thân chung động mạch
    • Tứ chứng Fallot
    • Gián đoạn cung động mạch chủ
    • aberrant right subclavian
  • Hạ Calci máu > 3 tuần
  • Mất đoạn 22q11.2

Chẩn đoán có thể

• Giảm số lượng tế bào T CD3+ (<1500/mm3 ở người lớn) + Mất đoạn 22q11.2
• Giảm số lượng tế bào T CD3+ (<1500/mm3 ở người lớn) + ít nhất 1 TCLS:
  • Tim bẩm sinh
  • Hạ Calci máu >3 tuần
  • Bất thường sọ mặt – khẩu cái

3. Các bước cần làm tiếp theo

• Siêu âm tim
• Ca, P máu
• TPTTBM: Đánh giá TB lympho
• Xquang ngực: Đánh giá bóng tuyến ức
• Siêu âm hệ tiết niệu: Đánh giá bất thường cấu trúc hệ tiết niệu
• Flow cytometry
• Đánh giá Immunoglobulin và phản ứng kháng thể với vaccine (nếu được)

[1] From Conley ME, Notarangelo LD, Etzioni A. Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies. Representing PAGID (Pan-American Group for Immunodeficiency) and ESID (European Society for Immunodeficiencies). Clin Immunol 1999; 93:190.